保肝治療及常用藥物的使用

      一、保肝藥主要有8大類(lèi):
    1.    基礎代謝類(lèi)藥物:主要包括維生素及輔酶類(lèi),在肝細胞受到損傷時(shí)不論是在維持自身功能方面還是在其自身修復方面都需要維生素和輔酶類(lèi)的參與。能夠促進(jìn)能量代謝,保持代謝所需各種酶的正?;钚?,主要包括各種水溶性維生素及輔酶A等。維生素C具有可逆的還原性,在體內形成單獨的還原系統,起到遞氫作用,參與氧化還原反應,減輕肝細胞的脂肪變性,促進(jìn)肝細胞再生及肝糖原合成;輔酶A(COA),為體內乙?;磻妮o酶,對糖、脂肪、蛋白代謝有重要的作用。脂溶性維生素劑量大時(shí)可能加重肝臟負擔,一般不用。 
    2.    解毒類(lèi)藥物:可以提供巰基或葡萄糖醛酸,增強肝臟的氧化、還原、水解、合成等一系列化學(xué)反應,將有毒物質(zhì)轉變成易溶于水的化合物排出體外,從而減輕有害因素對肝臟的持續損害,增強解毒功能,如葡醛內酯(肝泰樂(lè ))、谷胱甘肽(松泰斯、古拉定、阿拓莫蘭、綠汀諾等)、硫普羅寧(凱西萊)、青霉胺等。
    3.    抗炎類(lèi)藥物:它是從中藥甘草中提取的有效成分,有18α、18β2種異構體,到目前共有四代:第一代為甘草甜素(現已不用);第二代為復方甘草酸苷,為β體甘草酸單銨鹽類(lèi),以甘草酸單銨片/膠囊(強力寧)、復方甘草酸苷注射液/片(美能)為代表產(chǎn)品;第三代為以α體為主的α、β體混合制劑,以18-a甘草酸二銨注射液/膠囊(甘利欣)為代表,另外還有其改進(jìn)產(chǎn)品甘草酸二銨腸溶膠囊(甘平);第四代為純α體制劑,以異甘草酸鎂注射液(甘美)為代表制劑。α體的抗炎、激素樣作用強于β體。其護肝的作用機制包括:①腎上腺皮皮質(zhì)激素樣作用;②抑制肥大細胞釋放組胺;③抑制細胞膜磷酸酶A2和前列腺素E2的產(chǎn)生;④促進(jìn)膽色素的代謝,減少ALT、AST的釋放;⑤抑制自由基和過(guò)氧化脂質(zhì)的產(chǎn)生和形成。
    4.    利膽類(lèi)藥物:主要有腺苷蛋氨酸(思美泰)、熊去氧膽酸(優(yōu)思弗)。
    5.    必須磷脂類(lèi):常用的為多烯磷脂酰膽堿(易善復、易必生)。多烯磷脂酰膽堿在化學(xué)結構上與重要的內源性磷脂一致,它們主要進(jìn)入肝細胞,并以完整的分子與肝細胞膜及細胞器膜相結合,補充外源性磷脂成分,增加細胞膜的流動(dòng)性,維持肝細胞膜的穩定性,促進(jìn)肝細胞的再生和重構。
    6.    生物制劑:促肝細胞生長(cháng)素。具備以下生物效應:①能明顯刺激新生肝細胞的DNA合成,促進(jìn)損傷的肝細胞線(xiàn)粒體,粗面內質(zhì)網(wǎng)恢復,促進(jìn)肝細胞再生;②改善肝臟枯否細胞的吞噬功能,防止來(lái)自腸道的毒素對肝細胞的損害,抑制腫瘤壞死因子(TNF)活性和Na+-K+-ATP酶活性抑制因子活性,促進(jìn)肝壞死后的修復.③對四氯化碳誘導的肝細胞損傷有較好的保護作用.④對D-氨基半乳糖誘致的肝衰竭有明顯的提高存活力的作用
    7.    降酶藥物:常用品種有聯(lián)苯雙酯片/滴丸、雙環(huán)醇片。有研究認為,此類(lèi)藥物具有抗氧化、穩定肝細胞膜的功能,亦有一定的促進(jìn)蛋白合成、減少細胞凋亡的作用。也有大量的臨床研究認為,此類(lèi)藥物的降酶作用原理為它直接抑制了血清中轉氨酶的活性,其降酶作用僅僅是一種假象,而肝臟的病理?yè)p害并無(wú)改善,所以并無(wú)真正的護肝作用。
    8.    中藥制劑:水飛薊素膠囊(益肝靈、利肝泰、西利馬靈、利肝隆)、茵梔黃注射液/片/膠囊/口服液。
    二、適宜應用保肝藥治療的情況
    1.急性病毒性肝炎:急性病毒性肝炎多為自限性經(jīng)過(guò),當肝損害明顯、不需要抗病毒治療的患者應保肝治療。
    2.慢性病毒性肝炎:肝損害明顯而抗病毒治療在短時(shí)間小能充分抑制病毒復制者;在抗病毒治療時(shí)出現肝損加重者;抗病毒治療病毒復制指標轉陰后但肝功能仍然不能恢復正常者;病毒出現多重耐藥,一時(shí)無(wú)合適抗病毒藥物可以選用者。
    3.不明原因的肝損害:在病因明確之前,無(wú)法針對病因治療時(shí),應考慮保肝治療。
    4.酒精性肝炎、脂肪性肝炎、藥物性肝炎:在祛除病因同時(shí),肝功能損害明顯,但短時(shí)間小能恢復正常者。
    5.自體免疫性肝病,肝損害明顯,免疫調節治療一時(shí)無(wú)法奏效者。
    6.重癥肝炎病情危重,或急、慢性肝炎病情進(jìn)展迅速,有肝衰竭傾向者,綜合保肝治療是要首先采取的最重要措施。
    7.慢性肝炎肝損害較明顯,但患者有自發(fā)清除病毒的情況,暫時(shí)小考慮抗病毒治療者。
    8.遺傳代謝性肝?。翰∫蛑委熇щy,肝損害處于進(jìn)展狀態(tài)者。
    三、保肝藥使用注意的事項:病因治療是首要任務(wù),所謂的隱源性肝炎僅僅是限于現在技術(shù)無(wú)法查出病因;不同的藥物,作用機制和作用位點(diǎn)不同,合理搭配可更好地起到保肝作用,如甘草酸類(lèi)制劑和抗氧化劑分別作用于炎癥因子產(chǎn)生前、后的各階段,兩藥配合使用一方面減少了炎癥因子的繼續產(chǎn)生,避免了肝損的繼續加重;另一方面中和了已產(chǎn)生的炎癥因子,減輕已造成的損害。;過(guò)度看重肝功能的“正常”,依賴(lài)降酶藥物使轉氨酶達到正常范圍,給患者一種“治好”的假象,是非常不可取的,容易導致病程的延誤及病情的進(jìn)展;任何藥物都有其不良反應,保肝藥物也不例外。在使用保肝藥物過(guò)程中,不能只看其治療作用,同時(shí)要密切觀(guān)察其不良反應,正確評估其正反兩方面的作用,以決定其取舍;應把握用藥的三原則:成分不明的不用、療效不明的不用、不良反應不清楚的不用;治療收到明顯效果,肝功能明顯好轉后,即應該及時(shí)停藥。
    四、常見(jiàn)不同類(lèi)型肝炎選藥:
   ① 急性病毒性肝炎:多為自限性經(jīng)過(guò),保肝藥物應用宜遵循簡(jiǎn)單、安全原則,忌大量、多種濫用。一般給予維生素、能量合劑。
   ② 慢性病毒肝炎:病程遷延,病毒難于清除,肝臟損傷與自體免疫反應相關(guān),此時(shí)選用抗炎保肝藥物更為恰當。亦可適當輔以營(yíng)養補充類(lèi)藥物,比如維生素類(lèi)、易善復。
   ③ 自身免疫性肝炎:往往需要應用激素和免疫抑制劑,保肝藥物選用有類(lèi)激素作用的抗炎類(lèi)為佳。本類(lèi)疾病多有膽汁淤積表現,須加用利膽藥物。
   ④ 藥物性肝炎:發(fā)病機制為藥物本身或其代謝產(chǎn)物對肝細胞的直接損傷(肝固有毒性肝損害),藥物對肝細胞代謝進(jìn)行干擾(細胞毒型和膽汁淤積型)以及過(guò)敏性肝細胞損害。在去除病因的同時(shí)應明確損肝藥物對肝細胞損害的方式,以此選用不同的護肝藥物,如藥物的直接損傷時(shí)選用解毒護肝藥物;影響膽紅素代謝時(shí)選用利膽護肝藥物;過(guò)敏性肝損時(shí)選用有類(lèi)激素樣作用的護肝藥。
   ⑤ 非酒精性脂肪性肝炎:多因肝細胞內脂肪堆積或酒精攝入過(guò)多造成、不良飲食生活方式所致。治療以低脂肪飲食、戒酒等為主,肝功能異常明顯者用必需磷脂類(lèi)。
   ⑥ 先天性疾?。褐饕歉味範詈俗冃?過(guò)多銅沉積于肝組織,應用青霉胺。對于各種先天性黃疸患者,各種藥物效果均不理想。
   ⑦ 其他疾病并發(fā)肝臟損害:如感染中毒性肝炎,在治療原發(fā)病的同時(shí)選用解毒護肝藥物,如還原型谷胱甘肽。
   ⑧ 膽汁淤積性肝炎:在針對病因進(jìn)行護肝治療的同時(shí)選用利膽護肝藥物。原發(fā)性膽汁性肝硬化首選熊去氧膽酸。
   ⑨ 重型肝炎應用綜合的保肝措施以防止病情進(jìn)一步惡化,防止并發(fā)癥的發(fā)生,重視促肝細胞生長(cháng)素在治療重肝中的地位,運用人工肝等手段積極救治。
   ⑩ 酒精性肝炎選用硫普羅寧。酒精中毒性肝炎選用還原型谷胱甘肽。
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