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    1. 綜合
      問醫生

      病例十四:慢性乙肝患者飲酒,苦果難咽

      來源:養肝網2015-04-02 個評論我要訂閱
          患者姜某,男性,36歲,經理,乙肝“大三陽”15余年,乏力、納差、下肢浮腫1月,于2007年3月住我院?;颊逪BV DNA陽性伴肝功能異常6年,因同事好友服拉米夫定發生病毒耐藥,療效不佳,以及本人工作較忙碌,拒絕抗病毒治療,而用保肝降酶藥物治療?;颊咭蚬ぷ麝P系,經常應酬飲酒,幾乎每日都要250~400克白酒,偶然飲酒500克以上,時有醉酒,2004年B超提示有肝硬化。2007年1月因生意繁忙應酬不斷,倍感疲勞,但仍未就醫,飲酒照常,1個月后因乏力、納差、下肢浮腫在家人陪同下到當地醫院就診。查肝功能生化指標明顯異常,HBV DNA滴度升高,B超示肝硬化多發結節、脾腫大,因療效不佳于2007年3月來我院就診入院。
        
        入院時實驗室及輔助檢查情況如下:
        
        HBV M示乙肝“大三陽”,HBV DNA3.09×105拷貝/毫升,ALT為874單位/升,AST為651單位/升,A/G為28.2/41.5克/升,TBIL為69.4微摩/升,WBC為3.2×109/升,HB為11.8克/升,PLAT為56×109克/升,AFP為139微克/升,B超示肝硬化、門靜脈14.5毫米、脾腫大、腹水,腹部CT示肝硬化、肝內多發結節,脾腫大,中等量腹水,診斷e抗原陽性慢性乙肝,失代償期肝硬化,脾功能亢進,門靜脈高壓。
        
        予恩替卡韋0.5毫克/日抗病毒治療,同時予甘草酸、促肝細胞生長素、谷胱甘肽等保肝降酶靜脈滴注,每日補充白蛋白10~20克等對癥處理,但患者自覺癥狀無好轉,反而有疲乏、納差、腹脹明顯加重現象。繼治療1周,查HBV DNA4.38×104拷貝/毫升,ALT為264單位/升,AST為431單位/升,TBIL為133.2微摩/升,B超示肝硬化伴脾腫大,大量腹水。經病房醫生討論,停用恩替卡韋,改用拉米夫定100毫克/日治療,同時加強退黃治療,繼續補充白蛋白及利尿治療。治療2周,查HBV DNA2.30×103拷貝/毫升,ALT為161單位/升,AST為281單位/升,A/G為39/39.8克/升,TBIL為60.4微摩/升,患者自覺癥狀明顯好轉,繼治療2周,查HBV DNA轉陰,ALT為44單位/升,AST131單位/升,A/G為41/39.5克/升,TBIL為42.6微摩/升,AFP56.7微克/升腹水消失,患者自覺癥狀進一步好轉。于2007年6月出院,囑必須徹底忌酒,繼續拉米夫定抗病毒及對癥治療,定期隨訪檢查各項指標。2007年12月(出院半年),查HBV M示轉“小三陽”,HBV DNA陰性,ALT、AST正常,A/G為40.6/37.5克/升。繼續服藥,并定期隨訪檢查。治療2年余,維持“小三陽”,但HBV DNA3.5×103拷貝/毫升,發生YMDD變異,肝功能正常,加用賀維力繼抗病毒治療,1個月后HBV DNA小于103拷貝/毫升,肝功能正常,B超仍示肝硬化,肝內多發小結節,仍有脾腫大。
        
        該患者發現感染乙肝病毒15余年,且查有病毒復制指標多年,每年查ALT升高,由于對抗病毒藥物了解不夠,而拒絕抗病毒治療,使肝功能反復波動,肝組織損傷不斷加重,更嚴重的是患者因工作關系幾乎每日要應酬飲酒,且每日飲酒量較大,(大多為白酒)并時有醉酒,更是火上加油,入院之前已發生混合性肝硬化(乙肝加酒精肝)。
        
        眾所周知,乙肝病毒是較難清除的肝炎病毒,乙肝病毒所致肝硬化絕非一朝一夕,而是病毒不斷復制,誘發人體產生特異性免疫致肝細胞炎癥壞死,肝組織屢遭損傷,肝小葉漸被侵蝕,由此潛移默化數年至數十年,才發展成肝硬化,尤其活動性肝炎,肝功能反復波動或像被蟲蛀一樣,增生的纖維乘虛伸入,將肝小葉重新劃分、重新組合,這樣慢性活動性肝炎就發展至肝硬化階段,或兩者并存,可以認為慢性活動性肝炎是肝硬化的前奏,防止乙肝肝硬化應從活動性肝炎抗病毒治療為重點。
        
        嗜酒可致肝硬化。在“美酒佳釀”背后,蘊藏這無窮的隱匿。酒中所含的酒精,對人體所造成的損傷是多方面的,但其最大的隱患莫過于酒精性肝病,嚴重者則造成酒精性脂肪肝,更有甚者可致酒精性肝炎,兩者均可發展至酒精性肝硬化。
        
        目前多數研究認為,持續5年以上每日攝入酒精超過40克,有48%飲酒者會有不同程度的酒精性肝病,每日飲80~100克酒精,酒精性肝病危險增加5倍,每日攝入超過160克則增加25倍。每日飲含酒精80克酒即可引起ALT升高,持續大劑量飲酒數周至數月,多數可發生酒精性脂肪肝或酒精性肝炎,若持續大量飲酒達15年以上,75%可發生肝硬化。也有材料發現每日飲含酒精180克以上的酒,數年即可發生酒精性肝硬化,壽命明顯較不飲酒者縮短,因而慢性乙肝患者飲含酒精量高的酒較不飲酒者發生肝硬化要早15年左右。
        
        本例患者患有慢性乙肝,又每日飲酒繼而發生肝硬化失代償,是一個深刻教訓,勸告慢性乙肝患者:①必須無條件戒酒,無論是紅酒、白酒還是啤酒,做到滴酒不沾。②節假日或有應酬時應以飲料替代。③不輕信解酒藥,這些“藥”并不能把吃進去的酒“解掉”,只含有提神作用的物質,使飲酒者感到好像頭腦清醒。④定期檢查HBV DNA、肝功能、B超和CT,如前二者符合抗病毒條件,必須遵循醫生意見進行抗病毒治療。
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