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    1. 綜合
      問醫生

      病例七:誤解“小三陽”,發生腹水積重難返

      來源:養肝網2015-04-02 個評論我要訂閱
          患者林某,男性,41歲,發現乙肝“小三陽”20余年,腹脹1月,于2008年3月入院。既往有乙肝史及乙肝家族史,逢年過節有飲酒史,但飲酒量少。曾于當地醫院就診,門診醫生告知乙肝“小三陽”不要緊,不需治療,但未告知多少時間隨訪1次及隨訪內容,也未給做HBV DNA檢測,因而患者2~3年復查1次肝功能。曾經查HBV DNA達3.56×105拷貝/毫升,ALT為98.4單位/升、AST為72.1單位/升,予以降酶保肝治療,ALT、AST轉正常后停藥,一年余未隨訪。入院前2年患者在醫院隨訪中,ALT為38.9單位/升、AST為52.7單位/升,A/G為38.2/37.9克/升,B超提示是彌漫性肝炎,患者繼續服用保肝降酶藥。本次入院后,精神委靡,臉色黝黑,皮膚黏膜輕度黃染,雙手肝掌呈陽性,腹部隆起,移動性濁音陽性,兩下肢踝部凹陷性水腫。經檢查HBsAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+),HBV DNA5.76×104拷貝/毫升,肝功能檢查示ALT為520單位/升、AST為357單位/升、TBIL為98.3微摩/升、DBIL為62.2微摩/升、A/G為25/41克/升。B超和CT皆示肝硬化、腹水、脾臟腫大。診斷為HBeAg陰性的慢性乙肝、失代償性肝硬化、脾臟腫大。給予恩替卡韋抗病毒治療,輸注白蛋白以提高白蛋白水平,安體舒通和速尿利尿退腫,并給予促肝細胞生長素、復方甘草酸苷、谷胱甘肽等藥物治療。經過20余日治療,患者下肢水腫和腹水消退,黃疸明顯下降,HBV DNA小于103拷貝/毫升,ALT正常,但AST仍異常,A/G為38/40克/升,出院繼續門診隨訪。
        
        我國乙肝“小三陽”患者較多,占乙肝患者總人數的37%~55%,“大三陽”轉成“小三陽”表示病毒復制減弱,傳染性小,病情可穩定數年,許多患者仍會轉為“大三陽”,HBV DNA陽性,進入病毒高復制期,如不每年數次檢查就不能夠發現病情變化。另有相當部分“小三陽”是由于前C區變異所致,雖然病毒復制相對較弱,但并不是始終處于低復制期,可能數年后又會進入病毒高復制期,如不堅持檢查,就不會發現肝功能異常,而不予重視,反復多次肝炎發作,會延誤病情,耽誤治療,數年后不知不覺會發展為肝硬化。因此建議“小三陽”患者,只要HBV DNA陽性,就應該每3個月查1次HBV DNA、肝功能,如HBV NDA陰性,應該每半年檢查1次HBV DNA和肝功能。如HBV DNA檢查病毒載量較高,肝功能檢查異常,根據ALT的高低決定是否進行抗病毒治療。
        
        林先生在20年前發現“小三陽”,因為沒有系統定期的隨訪及復查,直到出現肝硬化腹水才就診入院。在此期間,由于患者沒有按時進行復查,延誤了大量時間,錯過了治療時機,導致病情嚴重惡化?;颊呷朐汉?,在抗病毒治療的同時進行靜脈輸入白蛋白、保肝藥物治療以及利尿劑等藥物對癥治療,臨床療效較佳,但由于已經發生肝硬化,抗病毒治療及對癥處理的道路相當漫長。肝硬化治療的關鍵仍以抗病毒為主。
        
        臨床中發現,乙肝“小三陽”雖然臨床發病概率相對較低,但患者不應認為“小三陽”永久都處于安全范圍或認為自己無任何不適而不需定期隨訪檢查,因其發病可無癥狀,“隨風潛入夜,潤物細無聲”,如不定期檢查HBV DNA和肝功能,則無法得知乙肝發病及病情進展。因此,乙肝“小三陽”患者應懂得去醫院定期檢查的重要性,不應重蹈林先生的覆轍,如能堅持每年數次檢查,則能及時發現病情變化,得到有效的治療,防止病情進一步惡化。因此,患者對自身疾病重視不夠,肝病相關知識了解太少,以及就診醫生未能盡到告知義務,是導致疾病進一步惡化的重要因素。
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